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Maladies rénales

kidney Disease

Les praticiens hospitaliers sont confrontés aussi souvent que les médecins de famille aux maladies rénales. Le diagnostic différentiel des œdèmes et de l'hématurie constitue à cet égard un défi particulier. Environ 40 % des pathologies rénales sont imputables à un diabète (1, 2).

On définit l’insuffisance rénale chronique comme une lésion rénale existant depuis au moins trois mois et confirmée par biopsie, par les marqueurs correspondants ou par un taux de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min/1,73 m² (2).

En cas de dépistage précoce et de traitement adéquat, la progression de l’insuffisance rénale chronique peut être ralentie, voire stoppée. Souvent, l’insuffisance rénale chronique se manifeste comme comorbidité d’un diabète ou d’une maladie cardiovasculaire.  L’insuffisance rénale chronique est reconnue de manière générale comme un facteur de risque de mortalité et des maladies cardiovasculaires (3-5).

Défis

  • Une revue systématique de la littérature spécialisée montre une prévalence médiane de 7,2 % d’insuffisance rénale chronique chez les personnes âgées de plus de 30 ans. Chez les personnes âgées de 64 ans et plus, la prévalence varie entre 23,4 % et 35,8 % (6).
  • Aux États-Unis, environ 8 millions de personnes (soit environ 4 % de la population adulte) sont concernées par une perte de la fonction rénale de plus de 50 % et, chez 6 % supplémentaires de la population, on observe une protéinurie persistante. Le nombre de patients concernés par une insuffisance rénale chronique est estimé à environ 20 millions (soit 11 % environ de la population adulte) (2, 7).

Syndromes rénaux ayant une pertinence clinique (8)

En principe, les syndromes cliniques suivants sont significatifs pour les médecins traitants.

Maladies glomérulaires :

  • Syndrome néphrotique : il s’agit d’un ensemble de symptômes observé dans de nombreuses pathologies rénales primaires et secondaires (par ex. glomérulopathie inflammatoire ou non inflammatoire, thrombose veineuse rénale ou infections).
  • Syndrome néphritique : pathologie glomérulaire inflammatoire d’origine souvent peu claire et d’apparition généralement subite.

Les œdèmes sont un signe diagnostique d’un syndrome néphrotique ou néphritique. Le tableau ci-dessous permet de différencier ces deux syndromes lors de l’évaluation des patients chez lesquels on soupçonne une pathologie rénale.

Symptôme
Syndrome néphritique Syndrome néphrotique
Oedème   Œdème périphérique souvent prononcé
Protéinurie Modérée Significative
(≥ 3 g / 24 h)
Protéines sériques Normales (ou modérément réduites) Hypoprotéinémie significative
Sédiment urinaire Microhématurie, cylindres érythrocytaires ou érythrocytes dysmorphiques Microhématurie dans de rares cas
Cholestérol Normal

Hyperlipoprotéinémie

Hypertension

Fréquente

 

Rare

Diagnostic différentiel du syndrome néphritique et néphrotique (9, 10) 

  • Insuffisance rénale chronique : dégradation de la fonction rénale apparaissant généralement lentement et consécutivement à différentes maladies sous-jacentes, où l’on observe typiquement des symptômes marqués à partir d'un taux de créatinine compris entre 3 et 6 mg/dl (265,2 à 530,4 µmol/l) (11).
  • Insuffisance rénale aiguë : on appelle insuffisance rénale aiguë une aggravation soudaine de la dysfonction rénale accompagnée généralement d’une oligurie ou d’une anurie et d’une augmentation du taux de la créatinine généralement excrétée dans l’urine. Dans 75 % des cas, il existe une cause prérénale (12).
  • Les calculs urinaires sont en général la cause d’une hématurie ainsi que de douleurs abdominales et inguinales. Les calculs urinaires sont composés de calcium (80 % de tous les calculs urinaires), d’oxalate, d’acide urique, de cystine, de xanthine, de phosphate ou d'une combinaison variable de ces substances. Parmi les facteurs de risque, on note un régime alimentaire inadapté, des antécédents pathologiques (par ex. une infection urinaire) et les influences environnementales (13, 14).

Causes et facteurs de risque de l’insuffisance rénale chronique

Les patients atteints de diabète ou d’hypertension sont ceux qui présentent le risque le plus élevé de développer une insuffisance rénale chronique. Environ 40 % des insuffisances rénales chroniques sont imputables à une néphropathie diabétique, et 30 % à une hypertension (1).

Type

Exemples

Facteurs de susceptibilité

Âge avancé, antécédents familiaux, diminution de la masse rénale, faible poids de naissance, appartenance à certaines ethnies, niveau de vie modeste

Facteurs d'apparition

Diabète, hypertension, maladies auto-immunes, infections systémiques, infections urinaires, calculs urinaires, obstruction des voies urinaires basses, toxicité médicamenteuse

Facteurs de progression

Protéinurie marquée, hypertension marquée, défaut de contrôle de la glycémie en cas de diabète, tabagisme

Facteurs de stade terminal

Dialyse, abord vasculaire provisoire, anémie, hypoalbuminémie, dialyse tardivement initiée.

 

Facteurs de risque d'une insuffisance rénale chronique (2).

L’insuffisance rénale chronique représente un facteur de risque important de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. En outre, il existe une corrélation entre les facteurs de risque de l’insuffisance rénale chronique et les facteurs de risque cardiovasculaires, tels que l’hypertension, le diabète et la dyslipidémie (2, 4).

 

L’examen diagnostique d’une maladie rénale repose sur l’anamnèse, l’examen médical et une analyse d’urine, ainsi que sur le dosage des paramètres de la fonction rénale et sur les résultats de l’imagerie.

Les signes et symptômes principaux d’une pathologie rénale sont les suivants :

  • modification de l'excrétion urinaire, par exemple dysurie, urine résiduelle, miction impérieuse, anurie, oligurie ou polyurie
  • douleurs, par exemple costales, suprapubiennes, de type coliques
  • œdème
  • macrohématurie (présence de sang visible à l'œil nu) ou microhématurie (mise en évidence de sang par des méthodes diagnostiques, comme les bandelettes de test urinaire Combur Test®* ou une analyse microscopique)

Analyse urinaire

Les bandelettes urinaires représentent un procédé diagnostique important et économique, qui permet, de manière facile et rapide, d’obtenir des informations fiables sur les modifications pathologiques de l’urine. Leur utilisation en routine permet de définir le statut urinaire complet et constitue ainsi la première étape du diagnostic d’un grand nombre de tableaux cliniques.

Zone de test Causes pouvant expliquer les modifications pathologiques
Densité urinaire Concentration réduite due, par exemple, à un diabète ou à une carence en ADH
Valeur de pH Infection urinaire, acidose, acidocétose, faim, diarrhées
Leucocytes Cystite, urétrite, infection bactérienne, pyélonéphrite, glomérulonéphrite
Nitrite Infection urinaire, cystite, pyélonéphrite
Protéine Protéinurie orthostatique, fonctionnelle, glomérulaire ou tubulaire
Glucose Diabète, glycosurie rénale, glycosurie due à des lésions rénales
Cétones Jeûne, vomissements, diabète, maladies héréditaires du métabolisme, acidocétose
Bilinogène urinaire Hépatite virale, anémie hémolytique, cirrhose du foie
Bilirubine Obstruction intra- ou extra-hépatique ou maladie hépatique parenchymateuse, cirrhose du foie
Sang Calculs urinaires, glomérulonéphrite, pyélonéphrite, néphropathie avec goutte, infarctus rénal, kystes rénaux, congestion rénale due à une insuffisance du coeur droit, tumeur de la vessie ou des reins

Zones de test des bandelettes de test urinaire de la gamme de produits Combur-Test®*

Hématurie

La mise en évidence de sang dans les urines à l’aide des bandelettes urinaires Combur Test® de Roche constitue pour le médecin la première étape lui permettant de poser le diagnostic d’une hématurie.

À l’origine, l’hématurie s'explique dans 75 % des cas par une obstruction des voies urinaires, par des calculs urinaires ou par des infections. Dans les 10 % de cas restants, il s’agit de tumeurs urologiques (15, 16). Chez l'enfant, on conclura plutôt à une maladie rénale, tandis que chez l'adulte, il s’agira plus souvent d’une tumeur maligne. Dans environ 15 % des cas de microhématurie, il est impossible d'en détecter l’origine. L'American Urological Association (AUA) recommande d’inclure les patients dans un schéma de suivi car plusieurs d'entre eux, en dépit d’un résultat négatif lors de la recherche d’une microhématurie, développeront par la suite une pathologie urologique grave (17, 18).

Les bandelettes urinaires Combur Test® de Roche conviennent au dépistage rapide des maladies rénales et de l’appareil urogénital au cabinet médical, mais aussi à l'hôpital, grâce à leur forte sensibilité et à leur spécificité diagnostique particulièrement élevée. Les produits de la gamme Combur Test®* ne présentent pas d'interférence de dosage chez les patients consommateurs de vitamine C, lors de la mise en évidence du glucose et du sang dans les urines, par l'ajout d'iode sur les zones de test (19, 20).

Les bandelettes urinaires Micral Test® permettent la mise en évidence spécifique de l’albumine humaine dans les urines et ainsi l'identification d'une microalbuminurie à un stade très précoce, en particulier en cas de suspicion d’une néphropathie diabétique ou associée à une hypertension. Avec un seuil de discrimination de 20 mg/l (sensibilité : 97 %/ spécificité : 91 %), les bandelettes urinaires Micral Test® réagissent, en outre, dès une concentration d’albumine inférieure au seuil de détection des bandelettes de test urinaire classiques (21).

Paramètres rénaux sanguins

Les paramètres rénaux sanguins sont très importants pour la classification et le contrôle de la fonction rénale. Un taux élevé de certaines substances (par ex. la de la créatinine sérique), qui sont normalement excrétées dans les urines, peut indiquer une insuffisance rénale aiguë ou chronique. Cependant, comme la créatinine sérique ne reflète pas nécessairement de manière exacte la fonction rénale, on détermine aussi le débit de filtration glomérulaire (DFG), souvent par le calcul approximatif de la clairance de la créatinine. Il s’agit de la créatinine excrétée par les reins dans le plasma, dans un intervalle de temps défini. Contrairement à la créatinine sérique, le taux de filtration glomérulaire est suffisamment sensible pour déceler une insuffisance rénale chronique modérée.  

Substance
Circonstances d'élévation Circonstances de diminution Remarques
Créatinine Insuffisance rénale aiguë
Insuffisance rénale chronique


Déshydratation

 

Cachexie
Atrophie musculaire
Grossesse
Augmenté de plus de 50 % en cas d'augmentation du TFG
Permet de déterminer approximativement le TFG
Dépend de la masse musculaire
Urée Insuffisance rénale aiguë
Insuffisance rénale chronique

Catabolisme

Déshydratation

Malnutrition
Maladie cœliaque
Pathologie hépatique
Sous-produit du métabolisme des protéines
Potassium Insuffisance rénale aiguë
Insuffisance rénale chronique

Acidose

Hémolyse

Hypoaldostéronisme

Diarrhée
Alcoolose
Prise de diurétiques
Hyperaldostéronisme
Attention : troubles du rythme cardiaque !
Phosphate Insuffisance rénale aiguë
Insuffisance rénale chronique

Lactacidose

Métastases osseuses
Hypocalcémie

Varie en fonction du moment de la journée

 

Autres options de diagnostic en cas de suspicion d’une maladie rénale

Autres examens urinaires

  • ECBU - Antibiogramme
  • Examen microscopique des urines : permet la mise en évidence d’une bactériurie, d’une pyurie, d’une hématurie, ainsi que l’évaluation des cylindres et d’autres composants cellulaires.
  • Recueil d'urine des 24 heures : évaluation quantitative de protéines (protéinurie) et de la clairance de la créatinine

Imagerie

  • Échographie : procédure rapide et non invasive pour l’évaluation des voies urinaires par le médecin traitant
  • Radiographie abdominale : permet d’évaluer les néphropathies bénignes
  • Urographie intraveineuse
  • Scanner et Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

 

Résumé des modifications à la hausse et à la baisse des paramètres sériques (8)

 Kidney Disease

En raison de la grande importance de la fonction rénale pour le maintien de l'homéostasie, une insuffisance rénale chronique peut avoir des répercussions sur plusieurs systèmes de l’organisme. Chez les patients à risque, on peut prendre différentes mesures préventives, et initier un traitement précoce qui contribuera à ralentir la progression de la maladie, à réduire le risque cardiovasculaire et à maintenir la qualité de vie tout en améliorant le résultat clinique (22).

Examen de prévention

L’excrétion de protéines dans les urines est un marqueur particulièrement sensible des stades précoce à avancé d’une insuffisance rénale chronique. Comme le recueil d’urines sur une période de 24 heures peut être difficile et sujet à erreur, des bandelettes urinaires peuvent s'avérer utiles pour la mise en évidence spécifique de l’albumine.

Mesures préventives (2, 22)

1. Indiquer aux patients ayant des antécédents familiaux que l’on peut lutter contre l’hypertension et le diabète avec des mesures adaptées :

  • perte de poids (en cas de surpoids)
  • réduction de l’apport de sel alimentaire
  • consommation de fruits, légumes et produits laitiers maigres, diminution d'acides gras saturés et d'alcool
  • pratique d’une activité physique de 30 minutes, le plus souvent possible 

2. Traiter avec des inhibiteurs de l’ECA ou des antagonistes des AT1 les patients présentant un diabète ou une hypertension et une insuffisance rénale chronique

3. Plage de pression artérielle cible : 130/85 mmHg (ou moins)

4. Par mesure de précaution, normaliser la glycémie chez les patients présentant un diabète ; donner des conseils diététiques aux patients présentant une insuffisance rénale chronique

5. Traiter les autres facteurs de risque cardiovasculaire établis, en particulier le tabagisme ou un taux élevé de cholestérol

6. Éviter les médicaments potentiellement néphrotoxiques

7. Traiter le patient en collaboration avec un néphrologue, même si le suivi au quotidien relève de la responsabilité du médecin traitant

Prévention des calculs urinaires (14)

Les calculs urinaires sont souvent imputables à un trouble du métabolisme que l’on peut traiter. Ils sont découverts lors de l’analyse chimique du sérum et de l’urine. La prévention des calculs urinaires repose, par conséquent, sur le traitement de certains troubles du métabolisme, comme l’hyperuricosurie, l’hyperparathyroïdie primaire, l’hyperoxalurie, l’hypocitraturie et la cystinurie.

Calculs calciques

1. Tous les patients : augmenter l’apport de liquide car il faut excréter au moins deux litres d’urine chaque jour

2. Patients présentant une hypercalciurie :

  • modification du régime alimentaire en favorisant des aliments à faible teneur en protéines, en oxalates et en sodium (il n’est pas nécessaire de réduire la prise de calcium)
  • Médicaments : diurétiques thiazidiques (en principe en combinaison avec du citrate de potassium) ; amiloride

3. Patients présentant une hypocitraturie :

  • modification du régime alimentaire en favorisant des aliments à faible teneur en protéines et en sodium
  • Substitution du citrate de potassium (en cas d’intolérance au citrate de potassium : citrate de sodium)

4. Patients présentant une hyperoxalurie :

modification du régime alimentaire en favorisant les aliments à teneur réduite en oxalate

5. Patients présentant une hyperuricosurie :

modification du régime alimentaire en favorisant les aliments à teneur réduite en purines (teneur réduite en protéines)

Allopurinol

Calculs d'acide urique

1. Contrairement aux calculs calciques, il est moins important d’augmenter la prise de liquides en présence de calculs d’acides uriques

2. Patients présentant un pH urinaire diminué :

  • modification du régime alimentaire en favorisant des aliments à faible teneur en protéines et en sodium
  • Alcalinisation de l’urine par substitution du citrate de potassium (en cas d’intolérance au citrate de potassium : citrate de sodium)

3. Patients présentant une hyperuricosurie :

  • modification du régime alimentaire en favorisant des aliments à faible teneur en protéines et en sodium
  • En cas de pH urinaire réduit concomitant : alcalinisation de l’urine par substitution avec du substrat de potassium
  • allopurinol (dans certains cas)
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Combur 10 test est une bandelette à dix zones réactives pour la détermination semi-quantitative de la densité urinaire, du pH, des leucocytes, des nitrites, des protéines, du glucose, des corps cétoniques, de l’urobilinogène, de la bilirubine et du sang dans l’urine.
Dispositif médical de diagnostic in vitro.
Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne)
Distributeur : Roche Diagnostics France
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