Contrôle du traitement anticoagulant

 Anticoagulation Monitoring Therapy

De nombreux patients présentant un risque accru de thromboembolie veineuse ou artérielle doivent suivre un traitement par antagonistes de la vitamine K (AVK). Dès que le niveau de coagulation souhaité a été atteint à l’aide de médicaments oraux, il convient de le maintenir puisqu’il s’agit de la seule manière d’obtenir les bénéfices cliniques souhaités pour le patient (1, 2). Lors de la prise d’un traitement par AVK, il est indispensable de procéder à un contrôle étroit et à une adaptation régulière de la posologie afin d’adapter de manière optimale le niveau de coagulation (3). Par la suite, il est recommandé de procéder à des contrôles réguliers de la dose d’entretien.

Défis

Les maladies thromboemboliques représentent un danger important pour la santé et donc un défi pour le système de santé.

En raison du risque inhérent de thromboembolie, la fibrillation auriculaire constitue un facteur de risque important de l’accident vasculaire cérébral (AVC). Ainsi, le risque d’AVC est multiplié jusqu'à 7 fois chez les patients présentant des fibrillations auriculaires non rhumatismales, le risque augmentant avec l’âge (4, 5).

Environ 6 % des patients souffrant d’une thrombose veineuse profonde et environ 12 % des patients présentant une embolie pulmonaire décèdent dans le mois qui suit l’établissement du diagnostic (6).

En 2005, rien qu’au Royaume-Uni, les thromboembolies veineuses ont occasionné des coûts estimés à 950 millions d’euros, ce montant étant encore plus élevé s’il l'on tient compte des conséquences pathologiques à long terme (7, 8).

Même si les directives actuelles relatives à l’indication d’un traitement (9) recommandent clairement et sans ambiguïté la prise d’un traitement anticoagulant oral, les médecins, tout comme les patients, hésitent souvent à les mettre en œuvre. Dans les faits, la plupart des études montrent que l’on a trop rarement recours à cette forme efficace de traitement, et ceci, quelle que soit l’option thérapeutique retenue pour chacun des patients (10, 13).

La gamme d’appareils CoaguChek®, reposant sur les longues années d’expérience de Roche dans le domaine du contrôle de la coagulation, propose aux cliniciens et aux patients une variante intéressante aux procédés conventionnels d’évaluation de la coagulation. Ces appareils conviviaux et fiables offrent aux médecins (sous le contrôle des biologistes) et aux patients, dans un système extrêmement confortable, tous les avantages d'une surveillance étroite du taux d’INR, à savoir la stabilisation d'une coagulation optimale.

 Anticoagulation Monitoring Therapy

Le traitement anticoagulant oral par antivitamine K (AVK) vise à limiter l’apparition ou l’augmentation du nombre de caillots. Les AVK se lient aux enzymes vitamine K époxyde réductase et vitamine K réductase et les bloquent. Ces enzymes sont indispensables pour la réduction chimique de la vitamine K oxydée (4).

Les trois principaux AVK sont (4) :

  • le fluindione
  • l’acénocoumarol
  • la warfarine

Remarques :

Dans de nombreux pays, on utilise la warfarine, tandis que dans d’autres on privilégie d’autres AVK, comme l’acénocoumarol ou le fluindione. Ces médicaments diffèrent entre autres par leur demi-vie.

Dans de nombreux pays, de nombreux AVK génériques sont disponibles sur le marché. Ceux-ci non plus ne peuvent remplacer ou être remplacés par la warfarine sans inconvénient.

Les AVK peuvent être administrés par voie orale. Ils se caractérisent par une fenêtre thérapeutique étroite et un début d'action retardé. Par ailleurs, ils peuvent présenter une pharmacologie imprévisible. De plus, de nombreux aliments et principes actifs présentent des interactions avec les AVK. L’ensemble de ces facteurs a pour conséquence que le traitement par AVK nécessite des examens sanguins réguliers ainsi que des adaptations posologiques afin de maintenir une coagulation optimale (4).

Indications pertinentes d’un traitement anticoagulant par voie orale

L’hémostase constitue, de fait, une condition fondamentale à la vie, mais la formation pathologique de caillots représente un risque substantiel pour la santé. Les explications suivantes décrivent les indications principales d’un traitement par antivitamine K (AVK) (4, 14-16).

  • Prothèse valvulaire mécanique
  • Fibrillation auriculaire
  • Thromboembolie veineuse, c’est-à-dire thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire
  • Infarctus du myocarde
  • Accident vasculaire cérébral (AVC)

Les anticoagulants administrés par voie orale conviennent pour la prévention primaire et secondaire des thromboembolies veineuses, pour la prévention des thromboembolies artérielles chez les patients porteurs d'une prothèse valvulaire mécanique ou présentant une fibrillation auriculaire, pour la prévention de l’infarctus aigu du myocarde (IDM) chez les patients présentant une artériopathie périphérique oblitérante et chez les autres patients encourant un risque accru. Il convient également à la prévention des AVC et de la récidive des IDM, ainsi qu’à la réduction de la mortalité chez les patients IDM.

Les médecins hésitent à prescrire des AVK, en partie à cause des risques hémorragiques. Afin d’éviter les hémorragies, les patients doivent faire l’objet d’un contrôle étroit lorsqu’ils suivent un traitement par AVK. Les AVK induisent, de manière avérée, une réduction significative du risque d’AVC même si, pour cette indication et les indications connexes, il est recommandé de viser une diminution modérée de la coagulation à un INR compris entre 2,0 et 3,0 (17).

Les AVK sont certes utilisés depuis presque 60 ans, mais nécessitent encore aujourd'hui une surveillance étroite en raison de la réponse individuelle de chaque patient, ainsi que d'éventuelles interactions avec d’autres principes actifs ou certains aliments (4). Afin de maintenir l’équilibre entre les risques et les bénéfices d’un traitement par AVK, l’INR doit faire l’objet d’une surveillance méticuleuse et doit être maintenu dans une plage thérapeutique (bénéfices maximaux, risques minimaux).

Options de surveillance des patients

La surveillance des patients suivant un traitement par AVK peut intervenir de différentes manières.

Surveillance de routine classique

L’analyse des échantillons sanguins est effectuée par un laboratoire de biologie médicale. L’adaptation du traitement incombe entièrement au médecin traitant Une faible observance à la mesure régulière de l’INR peut avoir des conséquences graves pour le patient

Évaluation ambulatoire de la coagulation

Dans le cadre de ce type de surveillance, il est recommandé d’utiliser un dispositif de diagnostic décentralisé (POC) grâce auquel il est possible de définir l'INR immédiatement et en tout lieu (9).

En France, l'exercice de la biologie délocalisée est placé sous la responsabilité des biologistes médicaux.

Automesure par le patient

Certains patients peuvent utiliser un instrument de mesure leur permettant de définir eux-mêmes leur INR, chez eux ou lorsqu’ils sont en déplacement (par ex. en voyage). Dans ce cas, le patient prend en charge uniquement la détermination de l'INR. Les décisions relatives à l’adaptation de la posologie relèvent toujours de la responsabilité du médecin traitant.

Des mesures de l'INR plus fréquentes sont associées à une sécurité accrue pour le patient 

En France, le CoaguChek® XS est le seul dispositif d'automesure de l'INR autorisé chez l'enfant sous AVK (arrêté du 02 janvier 2012, paru du Journal Officiel le 10 janvier 2012) (9).

Une méta-analyse réalisée par Heneghan et al. est parvenue aux conclusions suivantes (20) : en cas de contrôle hebdomadaire, la coagulation reste dans la plage thérapeutique chez 85 % des patients, tandis qu'en cas de contrôle mensuel, cela n'est le cas que cez 50 % des patients.

Les directives de l'ISMAA (International Self-Monitoring Association for oral Anticoagulation) recommandent de procéder à un contrôle hebdomadaire de la coagulation chez les patients réalisant un autocontrôle. Les directives de l’établissement ou l’état de santé du patient justifient, le cas échéant, des intervalles plus importants entre chaque contrôle (21).

controle hebdomadaire Vue détaillée

En cas de contrôle hebdomadaire, la valeur INR se trouve plus souvent dans la plage thérapeutique (20)

 Anticoagulation Monitoring Therapy

Sous réserve d’une formation adaptée, la plupart des patients peut réaliser un dosage fiable de leur coagulation (21). De plus, quelques patients sont capables d'ajuster eux-mêmes leur dose d'AVK (autocontrôle). L'autocontrôle de l'INR (automesure + auto-adaptation du traitement) est très développé dans certains pays (Allemagne - Autriche)

Avantages cliniques

Des études attestent que l'automesure et l’autocontrôle de l’INR s’accompagne d’une efficacité accrue du traitement anticoagulant oral :

  • L'INR est disponible en quelques minutes et les adaptations de la posologie d’AVK peuvent être effectuées plus rapidement.
  • On obtient une amélioration significative de la qualité de l’anticoagulation orale, une meilleure adaptation de la posologie et de moindres fluctuations de l'INR (26).
  • On observe des INR plus souvent inscrits dans la plage thérapeutique, ce qui se traduit par une réduction du nombre des événements thromboemboliques et des hémorragies, laquelle est corrélée à une diminution de la mortalité (20, 24-28).
Web Vue détaillée

Réduction relative du risque en cas d'autocontrôle et d'autogestion par le patient par rapport à la prise en charge classique

L’autocontrôle par le patient s’accompagne d’une réduction significative de la mortalité (19 %), des hémorragies (44 %) et des événements thromboemboliques (43 %) par rapport au traitement classique (20).

Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations (29)
Plus grande sécurité en cas de modification des conditions de vie (21)
Avantage économique à long terme avéré pour le système de santé (30, 31)

Avantages pour le patient

L’autocontrôle offre de nombreux avantages aux patients, ce qui induit une amélioration significative de la qualité de vie.

  • Plus grande indépendance du patient. Les déplacements sont aussi significativement facilités (22, 32).
  • Le patient se sent plus impliqué dans le traitement de sa maladie, ce qui a des répercussions positives sur l’observance thérapeutique (33).
  • Le prélèvement ne nécessite qu’une très petite quantité : une petite goutte de sang prélevée sur la pulpe du doigt suffit.

Tests Point of Care : la confiance est la clé de la réussite thérapeutique

Le système CoaguChek® XS, petit et facile à utiliser, a été spécialement mis au point pour l'automesure et l’autocontrôle de la coagulation par le patient. Le système CoaguChek® XS Pro  présente les mêmes caractéristiques de performance que le système CoaguChek® XS, mais est en plus doté de fonctions plus complètes pour le contrôle qualité et d’options de gestion des données. Le système CoaguChek® XS Pro répond aux besoins des médecins ou du personnel paramédical pour le diagnostic décentralisé (sous la responsabilité des biologistes médicaux en France) grâce à son nouveau lecteur de code-barres permettant l’identification du patient et/ou de l’utilisateur.

  1. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:204S-233S.
  2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006; 114:e257-354.
  3. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:160S-198S.
  4. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26:2422-2434.
  5. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, Truelsen T, Jensen GB. Comparison of the impact of atrial fibrillation on the risk of stroke and cardiovascular death in women versus men (The Copenhagen City Heart Study). Am J Cardiol 2004; 94:889-894.
  6. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:I4-8.
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  8. Bergqvist D, Jendteg S, Johansen L, Persson U, Odegaard K. Cost of long-term complications of deep venous thrombosis of the lower extremities: an analysis of a defined patient population in Sweden. Ann Intern Med 1997; 126:454-457.
  9. Rapport ANSM, bon usage des médicaments antivitamine K, 07-2012.
  10. Nieuwlaat R, Olsson SB, Lip GY, et al. Guideline-adherent antithrombotic treatment is associated with improved outcomes compared with undertreatment in high-risk patients with atrial fibrillation. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Am Heart J 2007; 153:1006-1012.
  11. Gattellari M, Worthington J, Zwar N, Middleton S. Barriers to the use of anticoagulation for nonvalvular atrial fibrillation: a representative survey of Australian family physicians. Stroke 2008; 39:227-230.
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  13. Wittkowsky AK. Effective anticoagulation therapy: defining the gap between clinical studies and clinical practice. Am J Manag Care 2004; 10:S297-306; discussion S312-297.
  14. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S-545S.
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  17. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633-1652.
  18. Lind SE, Pearce LA, Feinberg WM, Bovill EG. Clinically significant differences in the International Normalized Ratio measured with reagents of different sensitivities. SPAF Investigators. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10:215-227.
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Le système CoaguChek XS est utilisé pour l’autocontrôle des valeurs de coagulation du sang avec les bandelelettes-test CoaguChek XS PT. 
Dispositifs médicaux de diagnostic in vitro CE0123 (TÜV SÜD).
Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne)
Distributeur : Roche Diagnostics France
Lire attentivement les instructions figurant dans le manuel  d’utilisation.
La prise en charge est assurée chez les enfants âgés de moins de 18 ans traités par antivitamine K au long cours. Les enfants et leurs parents doivent avoir reçu une éducation thérapeutique au traitement par antivitamine K et une formation à l’automesure.

Le système CoaguChek® XS Pro (lecteur CoaguChek XS Pro et  bandelettes-test CoaguChek XS PT) sert à mesurer le taux de prothrombine (TP, ou « PT » en anglais) à partir de sang capillaire ou de sang total provenant d'une veine (sang total veineux non coagulé). Il est conçu pour être utilisé par des professionnels de la santé. Ce dispositif médical de diagnostics in vitro vise à contrôler les valeurs de coagulation chez les personnes suivant un traitement oral d'anticoagulation (antagonistes de la vitamine K ou AVK).
Dispositif médical de diagnostic in vitro. 
Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne)
Distributeur : Roche Diagnostics France
Lire attentivement les instructions figurant dans le manuel d’utilisation.

Le système CoaguChek® Pro II (lecteur CoaguChek Pro II et gamme de bandelettes-test CoaguChek) est utilisé pour la détermination de PT et d'aPTT par les professionnels de la santé dans un environnement de point de service.
Dispositif médical de diagnostic in vitro. 
Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne)
Distributeur : Roche Diagnostics France
Lire attentivement les instructions figurant dans le manuel d’utilisation.