Insuffisance cardiaque

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L'Insuffisance Cardiaque (IC) correspond à une anomalie de la fonction cardiaque responsable de l'incapacité du myocarde à assurer un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins énergétiques de l'organisme. Elle peut être par exemple la conséquence d'un infarctus du myocarde. L’IC est une maladie potentiellement grave souvent handicapante et pouvant engager le pronostic vital.

En France, le nombre d'insuffisants cardiaques s'élève à environ 1 130 000 de cas (1), avec 120 000 nouveaux cas par an (2).

Avec plus de 22 000 décès par an en France en causes initiales (3), l'insuffisance cardiaque représente un poste de dépenses de santé de plus de 1 % des dépenses médicales totales (≈ 1,5 milliards d’euros / an en France) (3). 

 

heart Failure

Pr Christophe Meune,
Chef de service de Cardiologie - Hôpital Avicenne

L'insuffisance cardiaque est une affection fréquente, qui reste grave malgré les progrès réalisés ces 10 dernières années.

L'insuffisance cardiaque se définit par l'incapacité du cœur à assurer dans des conditions normales un débit adapté aux besoins métaboliques et fonctionnels de l'organisme. Schématiquement, on peut distinguer l'insuffisance cardiaque gauche, droite ou globale lorsque les deux sont associées.

 

Epidémiologie

La fréquence de l'insuffisance cardiaque a augmenté au cours des dernières années malgré les mesures de prévention. On estime le nombre de patients insuffisants cardiaques à 25 millions dans le monde (4).

Deux facteurs expliquent cette augmentation de sa fréquence : la diminution de mortalité des cardiopathies ischémiques (les patients évoluent vers l'insuffisance cardiaque) et l'augmentation de la fréquence de l'insuffisance cardiaque diastolique, qui affecte les patients âgés et est donc favorisée par le vieillissement de la population. 

La morbi-mortalité de l'insuffisance cardiaque est proportionnelle à sa sévérité, le risque de décès annuel variant de 5% pour les formes peu symptomatiques à 30-40% pour les formes les plus sévères. Enfin, signalons que l'insuffisance cardiaque est la principale cause d'hospitalisation des patients de plus de 65 ans, et que sa prise en charge coûte deux fois plus cher que toutes les formes de cancer.

 

Physiopathologie (schéma)

L'élément clé initiateur est la défaillance de la « pompe cardiaque », mais l'insuffisance cardiaque est une maladie de « l'adaptation ».

La défaillance initiale peut être :

  • Systolique : la force de contraction est diminuée (par définition, FEVG<40%), le ventricule est souvent dilaté, ses parois sont amincies.
  • Diastolique : la contraction est normale (ou préservée), et c'est le remplissage qui est déficient, les parois ventriculaires sont le plus souvent hypertrophiées.

Plusieurs mécanismes dits de compensation vont être mis en œuvre dont la finalité est d'augmenter la pression de perfusion des organes périphériques. Ces mécanismes sont malheureusement délétères à moyen et long terme, ils rendent compte de la symptomatologie et sont une des cibles des traitements.

Remodelage : on regroupe sous ce terme l'ensemble des modifications architecturales observées, une dilatation dans l'insuffisance cardiaque systolique ou une hypertrophie dans l'insuffisance cardiaque diastolique.

Mécanisme compensateur neuro-hormonal : on observe une stimulation des systèmes adrénergique, rénine angiotensine-aldostérone, endothéline, arginine-vasopressine par mise en jeu du baro-réflexe. L'ensemble de ces systèmes est délétère car son activation va augmenter les besoins en oxygène du cœur, entraîner une vasoconstriction généralisée (augmentation de la post-charge c'est à dire du travail cardiaque nécessaire) et une rétention hydro-sodée.

Il existe une autre voie d’activation neuro-hormonale qui est elle bénéfique : la voie des peptides natriurétiques. Une fois synthétisés et libérés, ces peptides vont entraîner une vasodilatation et une natriurèse, et tendent ainsi à limiter l’action d’autres systèmes sus-cités. Cette voie des peptides natriurétiques a été particulièrement étudiée ces dernières années et ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques.

Malheureusement, chez les patients insuffisants cardiaques cette voie des peptides natriurétiques est « dépassée » par les autres voies (adrénergiques, RAAS…) et la balance penche du côté des systèmes délétères.

 

Etiologie- Evolution

 

Les principales causes d'insuffisance cardiaque droite sont : l'insuffisance cardiaque gauche, l'hypertension artérielle pulmonaire (primitive ou secondaire).

Les causes d'insuffisance gauche sont par ordre de fréquence décroissant, ischémique (50%), hypertensive, liées aux valvulopathies, idiopathiques. 

L'évolution de l'insuffisance cardiaque se fait vers l'aggravation progressive, et elle est le plus souvent émaillée de plusieurs épisodes de décompensation. La mortalité peut être la conséquence d'un trouble du rythme ventriculaire (mort subite imprévisible) ou d'une déchéance myocardique finale. Environ 40% des patients insuffisants cardiaques meurent de mort subite et sa prévention a été l’objet de beaucoup d’attention et de progrès ces dernières années.

 

Signes fonctionnels

La dyspnée (essoufflement) est le symptôme principal : initialement présente à l'effort, elle est proportionnelle à la gravité de l'insuffisance cardiaque et inversement corrélée au pronostic. Elle est évaluée par la classification NYHA (New York Heart Association). Les autres symptômes sont non spécifiques tels que asthénie, anorexie, nausées, plénitude gastrique. A un stade tardif on observe l'apparition d'œdèmes.
 

Classification NYHA de l'insuffisance cardiaque

  • Classe I  : Absence de limitation de l'activité physique
  • Classe II : Limitation modeste de l'activité physique pour des efforts importants
  • Classe III : Réduction marquée de l'activité avec symptômes présents pour des activités faibles
  • Classe IV : Présence d'une dyspnée y compris au repos
     

Principaux examens complémentaires réalisés au cours de l'insuffisance cardiaque

Ces examens peuvent être effectués à visée étiologique, pronostique ou pour guider le traitement.

  • L'ECG et la radiographie de thorax sont systématiques dès l'apparition d'une dyspnée aiguë.
  • Le dosage des peptides natriurétiques de type B (BNP et NT-proBNP) est recommandé à ce stade par les sociétés savantes ; selon sa concentration, il permet d'exclure l'insuffisance cardiaque, de l'affirmer ou de considérer qu'elle est possible (patients en zone grise).
  • L'échographie Doppler cardiaque est un examen capital. Elle confirme le diagnostic, précise le type d'atteinte (systolique et/ou diastolique) et sa sévérité.
     

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque

Tableau : stratégie de prise en charge de l'IC

  1. Reconnaître les symptômes
  2. Affirmer le diagnostic
  3. Evaluer sa sévérité
  4. Recherche étiologique
  5. Recherche de facteurs d'aggravation
  6. Instauration du traitement approprié
     

Evolution de l'insuffisance cardiaque

 

heart Failure

Pr Christophe Meune,
Chef de service de Cardiologie - Hôpital Avicenne

Depuis la démonstration d'une activité neuroendocrine cardiaque il y a plus de 20 ans par Bold et coll, les peptides natriurétiques de type B ont connu un essor considérable. Le BNP et le NT-ProBNP, issus d'un précurseur commun, sont essentiellement synthétisés par les myocytes ventriculaires en réponse à une augmentation des contraintes pariétales. Leur première indication a naturellement été l'orientation étiologique en cas de dyspnée aiguë, mais son utilisation ne saurait se borner à cette seule indication.
Schématiquement, le NT-ProBNP est indiqué à tous les stades de l'insuffisance cardiaque, depuis la détection d'une dysfonction ventriculaire au sein de population à risque ou pauci symptomatiques, le diagnostic de l'insuffisance cardiaque aiguë, le pronostic de l'insuffisance cardiaque grave, et enfin le suivi du traitement (intra-hospitalier) ou en ville, à la sortie du patient.
 

Intérêt du dosage dans le diagnostic des dyspnées aiguës

L'origine d'une dyspnée est souvent difficile à établir en urgence car l'examen clinique peut être non discriminant, et les possibilités d'examens complémentaires sont souvent restreintes. Ainsi, le diagnostic reste incertain chez plus 1/3 des patients.

Plusieurs travaux ont démontré que le dosage du NT-ProBNP permettait de différencier les dyspnées d'origine cardiaque de celles extra-cardiaques avec des sensibilités >95%.

  • Une concentration de NT-proBNP < 300 ng/L (seuil d'exclusion) exclue le diagnostic d'insuffisance cardiaque avec une valeur prédictive négative de 98%. 
  • Une concentration supérieure à la valeur seuil d'inclusion (l'utilisation de 3 seuils positifs en fonction de l'âge 450, 900 et 1800 ng/L est recommandée) permet au contraire de quasi affirmer l'insuffisance cardiaque.
  • Une concentration entre les 2 valeurs seuils (zone grise) ne permet pas de trancher ; l'insuffisance cardiaque est possible et le patient doit bénéficier d'autres explorations.

L'utilisation de 3 seuils d'inclusion en fonction de l'âge permet de réduire le nombre de patients dont le NT-ProBNP se situe dans la zone grise ; il est de 17% lorsque l’on utilise le NT-proBNP contre 26% pour le BNP dont l'interprétation est basée sur un seuil d'exclusion et un seul seuil d'inclusion.
De nombreux marqueurs sont développés ou en cours de développement, mais le BNP ou le NT-proBNP sont actuellement les plus performants et doivent être privilégiés.

Il faut dès maintenant signaler que le développement de nouveaux médicaments (l’entresto qui associe Valsartan-un ARA2- au sacubitril- un inhibiteur de la néprylisine. Cf après) risque de gêner considérablement l’interprétation des concentrations de BNP, alors que le NT-proBNP gardera toute sa valeur. En effet, l’inhibition de la néprylisine empêche, entre autre (enzyme ubiquitaire), la dégradation du seul BNP. La concentration du BNP devrait augmenter dans un premier temps sous l’effet du traitement ; comment différencier alors devant une telle augmentation du BNP l’effet favorable du médicament d’une réelle dégradation cardiaque ?
A l'heure où nul ne peut faire fit des contraintes économiques, il est rassurant de savoir que la prescription de NT-ProBNP chez les patients qui consultent aux urgences permet d'améliorer le pouvoir diagnostique des cliniciens, diminue le temps de consultation des patients aux urgences, favorise leur orientation dans le service adéquat, ce qui permet une meilleure prise en charge et in fine, réduit les coûts de prise en charge.
 

Pronostic de l'insuffisance cardiaque

Le NT-ProBNP est synthétisé en réponse, et de façon proportionnelle, à l'augmentation des contraintes pariétales au niveau de ventricules. Il n'est donc pas étonnant de constater que les concentrations les plus élevées sont associées au pronostic le plus sévère. La concentration de NT-proBNP est donc un marqueur pronostique important, indépendant des indices habituels (FEVG...). 
 

Suivi du patient insuffisant cardiaque

Plusieurs auteurs (5, 6) ont démontré l'étroite corrélation entre l'évolution des concentrations de NT-proBNP et l'évolution clinique des patients. En effet, les variations analytiques de NT-proBNP sont très faibles chez les patients stables, inférieure à 10%.

Le clinicien pourra donc s'aider de plusieurs mesures de NT-proBNP pour suivre l'évolution des patients insuffisants cardiaques.

  • Chez les patients hospitalisés, un dosage à l'admission et un second au 7ème jour (ou à la sortie du patient) sont recommandés ; une diminution de la concentration de NT-proBNP>30% est associée à un meilleur pronostic.
  • Chez les patients ambulatoires, au décours de l'hospitalisation, l'utilisation de NT-proBNP permet d'optimiser leur prise en charge et d'améliorer leur pronostic (notamment chez les patients de moins de 75 ans). Le dosage de NT-proBNP peut donc être recommandé lors du suivi des patients ; une concentration de NT-proBNP>1000ng/L, et/ou une augmentation de plus de 50% par rapport à la consultation précédente doivent inciter à intensifier le traitement (en l’absence d’insuffisance rénale ou tout autre cause expliquant l’élévation du peptide).
     

Détection de la dysfonction ventriculaire chez les patients avec symptômes chroniques ou dans les populations à risque

Le dosage de NT-proBNP peut également être proposé à des patients moins sévères. La concentration de NT-proBNP sera moins élevée, mais l'intérêt persiste : identifier les patients qui ne nécessitent aucune autre exploration cardiovasculaire.
Ainsi, le dosage de NT-proBNP est recommandé et documenté chez les patients ambulatoires avec dyspnée d'effort chronique modérée.
D'autres indications sont en cours de validation : il s'agit de la détection d'une atteinte cardiaque lors de certaines chimiothérapies anticancéreuses, chez les patients atteints de connectivites ou de certaines affections neuromusculaires héréditaires.
 

Autres indications en cours d'évaluation

Plusieurs études ont démontré l'importante valeur pronostique du NT-ProBNP dans certaines situations difficiles (7-9).
On peut par exemple citer la maladie coronaire (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu), l'embolie pulmonaire, l'hypertension artérielle pulmonaire, le choc septique, certaines valvulopathies, certaines myopathies et des affections systémiques telles que la Sclérodermie systémique. Dans chacune de ces situations cliniques on peut observer une augmentation des contraintes sur le ventricule gauche, droit ou les 2.
Chez tous ces patients, les concentrations de NT-ProBNP les plus élevées correspondent à la souffrance myocardique la plus sévère et donc au pronostic le plus péjoratif.
Néanmoins, ces indications sont limitées pour l'instant à certains travaux de recherche car il n'a pas été démontré que le NT-proBNP devait modifier la prise en charge des patients.
Enfin citons une indication rare, mais avec implication clinique directe : la mesure du NT-proBNP chez les insuffisants respiratoires chroniques difficiles à sevrer de la ventilation mécanique.

En conclusion, l'utilisation du NT-proBNP est déjà validée et recommandée dans de nombreuses indications (10, 11) et ce nombre ne cesse d'augmenter. L'indication principale demeure pour l'instant la prise en charge des patients avec dyspnée brutale aux urgences. Selon l'indication, les valeurs seuils à retenir, et les comparaisons diffèrent ; les cliniciens et biologistes doivent donc adapter leur réponse à chaque patient, chaque indication.

  Indication validée Intérêt diagnostique Intérêt pronostique Applicabilité clinique Valeurs seuil
Dyspnée aigue
aux urgences
++++ ++++ ++++ ++++ Oui, documentées
Dyspnée chronique,
patient ambulatoire
+++ +++ ++ +++ Oui, documentées
Suivi patient
hospitalisé
++ + +++ +++ Comparaison
admission_sortie
Suivi patient
ambulatoire
+++ ++ +++ +++ Valeur référence
individuelle
Dépistage population
à risque
+ +++ ++ ++ Documentées
pour certaines
Syndrome coronarien
aigu
+ ++ +++ ++ A établir
Post infarctus du
myocarde
+ + ++ ++ A établir
Valvulopathie
(rétrécissement aortique)
+/- - +++ - A établir
Choc septique +/- - +++ + A établir
Embolie pulmonaire ++ ++ ++ ++ Oui documentées
Patient recevent agent
cardiotoxique
+/- ++ ++ ++ A établir
heart Failure

Pr Christophe Meune,
Chef de service de Cardiologie - Hôpital Avicenne

La mesure de la concentration de NT-proBNP est effectuée en routine dans de nombreux laboratoires, hospitaliers publics ou privés. Les cliniciens ont ainsi à leur disposition un marqueur robuste et simple d'utilisation. Mais cette apparente simplicité ne peut être obtenue que grâce à une étroite collaboration entre le médecin prescripteur et le biologiste qui effectue le dosage, et rend le résultat.
La moindre faille dans cette chaine pourrait se traduire par une mauvaise interprétation.
 

Précautions « techniques »

  • Le NT-proBNP, contrairement au BNP est stable in vitro. Ainsi la concentration mesurée ne varie pas lorsque le tube reste au réfrigérateur ou même à température ambiante.
    On ne saurait recommander de laisser « un tube trainer », mais ceci peut avoir une importance capitale lorsque les prélèvements sont effectués au domicile du patient ou au cabinet médical et acheminés au laboratoire par la suite.
  • Le NT-proBNP peut être dosé sur tube héparine ou EDTA, verre ou plastique. Cette grande souplesse d'utilisation peut être une aide précieuse dans certaines situations difficiles.
     

Importance de l'indication du dosage

Le dosage du NT-proBNP est effectué en routine chez de très nombreux patients dans des situations cliniques variées.
Selon l'indication, les valeurs seuil à considérer peuvent changer, et le mode d'interprétation peut différer. En effet, chez certains patients on peut chercher à écarter le diagnostic (procédure dite de « rule out » qui consiste par exemple à écarter le diagnostic d'insuffisance cardiaque dans certaines situations). Dans certains cas, le praticien cherche à évaluer l'évolution d'un patient et il ne comparera pas la concentration de NT-proBNP obtenue à une valeur seuil établie mais à la valeur dite de référence pour ce patient.
Ces quelques exemples illustrent la nécessité d'adapter « au cas par cas » la mesure de NT-proBNP. Il est donc indispensable que le clinicien mentionne clairement l'indication du dosage effectué et s'il s'agit d'un 1er dosage ou d'un dosage au contraire effectué dans le cadre du suivi d'un patient.
 

Précautions cliniques

Il existe deux écueils majeurs que chaque couple clinicien-biologiste doit éviter.
Le premier consisterait à ne se fier qu'à la concentration du NT-proBNP en « oubliant la clinique ». Il semble évident que le clinicien se doit d'adosser le NT-proBNP à un recueil anamnestique, un examen clinique rigoureux, un ECG voire un cliché thoracique pour établir efficacement un diagnostic. Ceci a été confirmé dans plusieurs études cliniques. La justesse du dosage du NT-proBNP est très bonne chez les patients qui consultent par exemple pour dyspnée aiguë, mais elle est inférieure à l'association clinique+NT-proBNP.
Le clinicien devra également rechercher les facteurs pouvant expliquer à eux seuls une modification de la concentration du NT-proBNP.

Les facteurs les plus classiques sont l'âge, le sexe, l'existence d'une affection rénale, pneumologique ou cardiaque préalable mais ils n'ont pas le même poids et n'ont pas tous de conséquence pratique.

  • Les concentrations de NT-proBNP sont plus élevées chez les femmes que chez l'homme, à âge égal et pathologie équivalente. Néanmoins, cette différence est faible par comparaison aux variations engendrées par les différentes affections cardio-vasculaires et il n'est pas recommandé d'adapter les valeurs seuils selon le sexe.
  • La concentration de NT-proBNP augmente avec l'âge. Cette augmentation ne peut pas être attribuée à la seule augmentation de prévalence des pathologies cardio-vasculaires et rénales dans cette population spécifique, car elle est également retrouvée dans les populations dites « saines ».
  • Obésité : l'obésité (définie pour un BMI>30Kg/m2) s'accompagne d'une diminution des concentrations de NT-proBNP, à la fois chez les patients insuffisants cardiaques mais aussi chez les sujets sains. En cas d'obésité morbide (BMI>40Kg/m2), la diminution de la concentration de NT-proBNP peut atteindre 40%. Pour l'instant, les sociétés savantes recommandent de « tenir compte » de ce paramètre dans l'interprétation mais suggèrent de conserver les mêmes valeurs seuils.
  • Insuffisance rénale : l'insuffisance rénale est probablement le facteur le plus important pouvant augmenter la concentration de NT-proBNP. Cette augmentation est due à une diminution de la clairance du peptide, mais aussi et surtout à la rétention hydrique éventuelle (source d'augmentation des contraintes ventriculaires) l'augmentation du risque de coronaropathies sévères ou d’insuffisances cardiaques consécutives à l'insuffisance rénale. Aussi, toute mesure de la concentration du NT-proBNP devrait être accompagnée d'une mesure de la créatinémie plasmatique, dès lors que l'on ne peut pas affirmer que la fonction rénale du patient est normale (mesure récente).
  • Pathologies pulmonaires associées : toutes les affections pulmonaires, lorsqu'elles sont sévères, entrainent une dilatation et/ou une augmentation des contraintes au niveau du ventricule droit, et donc une possible augmentation de la concentration de NT-proBNP.
  • Affections cardio-vasculaires : en effet l'élévation du NT-proBNP n'est pas l'apanage de l'insuffisance cardiaque. Les troubles du rythme, certaines valvulopathies, les coronaropathies et même l'HTA, lorsqu'elle est compliquée, peuvent augmenter la concentration de NT-proBNP.
  • Autres affections plus rares pouvant modifier les concentrations de NT-proBNP : il existe plusieurs affections pouvant entrainer une élévation de NT-proBNP. Parmi elles, on retrouve certaines endocrinopathies (hyperthyroïdie, acromégalie, la maladie d'Addison, le phéochromocytome, le syndrome de cushing), la prise de glucocorticoïdes, le diabète compliqué, une cirrhose avec ascite, une hémorragie sous-arachnoïdienne....

En conclusion, il existe de nombreux facteurs pouvant modifier chez un individu donné la concentration de NT-proBNP et donc l'interprétation du résultat. Ces facteurs doivent être intégrés par le biologiste car il est responsable du résultat rendu et il participe avec le clinicien à l'interprétation de la concentration de NT-proBNP. Les trois principaux sont probablement l’âge, l’obésité et l’insuffisance rénale.

Enfin il faut garder à l'esprit qu'en cas de discordance (et notamment de faible concentration en regard à la clinique), il ne faut pas hésiter à proposer un nouveau dosage.

  NT-proBNP Importance Nécessité
Sexe féminin Diminution Faible Aucune adaptation
Age Augmentation Importante A mentionner et adapter valeur seuil
Obésité Diminution Modérée A mentionner. Aucune adaptation ?
Indication   Extrême A mentionner et adapter valeur seuil
Affection pulmonaire Augmentation Importante A mentionner. Aucune adaptation ?
Insuffisance rénale Augmentation  Extrême A mentionner / créatinémie à mesurer
Adapteur valeur seuil
heart Failure

Pr Christophe Meune,
Chef de service de Cardiologie - Hôpital Avicenne

Le dosage de NT-proBNP est actuellement largement utilisé à visée diagnostique, pronostique ou thérapeutique. Le biologiste qui effectue le dosage de NT-proBNP a l'obligation de rendre un résultat intelligible. En d'autres mots, il se doit de fournir au prescripteur des règles d'interprétation.
 

Dyspnée aiguë

Il est maintenant largement démontré que le dosage de NT-proBNP est d'une aide considérable pour le clinicien ; la combinaison examen clinique + dosage de NT-proBNP permet d'affirmer le diagnostic dans plus de 90% des cas d'après l'étude Improve-CHF (12).

Les valeurs seuils à retenir ont été définies à partir des travaux de Januzzi (13) :

  • Une valeur < 300 ng/L permet d'exclure le diagnostic d'insuffisance cardiaque aiguë avec une valeur prédictive négative (VPN) de 98 %. Cette démarche d'exclusion est probablement la plus intéressante car elle doit conduire à ne pas poursuivre les explorations cardiovasculaires.
  • Pour confirmer l'existence d'une insuffisance cardiaque aiguë, ce seuil ne peut être retenu car sa valeur prédictive serait trop faible. Il faut donc raisonner en utilisant deux seuils qui encadrent une « zone grise ». Le seuil inférieur est celui en deçà duquel l'insuffisance cardiaque est très peu probable ; le seuil supérieur est celui au-delà duquel l'insuffisance cardiaque est très probable. Entre ces deux seuils, le dosage du peptide ne permet pas de trancher avec un niveau de certitude suffisant. La valeur seuil supérieure (seuil d’inclusion) est variable en fonction de l'âge du patient puisque, selon travail de Januzzi et coll.2, elle évolue entre 450 ng/L avant 50 ans et 1800 ng/L après 75 ans (figure). Au-delà de cette valeur seuil supérieure, le diagnostic d'IC est très probable avec une valeur prédictive positive de 80 à 90%.

Cas particulier de l'insuffisance rénale

Les concentrations de NT-proBNP sont plus élevées en cas d'insuffisance rénale, aussi il convient d'adapter les valeurs seuils. Ces modifications doivent être appliquées en cas d'insuffisance rénale sévère (Cl créat<30ml/min). Signalons toutefois que seuls 10-15% des patients sont dans cette situation d'après l'étude Euro Heart Survey.

  • La valeur seuil d'exclusion doit rester 300ng/L.
  • Pour affirmer le diagnostic, le laboratoire peut s'appuyer sur sa propre expérience. A défaut, une valeur seuil unique de 1200ng/L a été proposée par Anwarrudin. Il conviendra simplement de mentionner que la valeur prédictive positive est plus faible chez ces patients insuffisants rénaux sévères.

Autres caractéristiques susceptibles de modifier les concentrations de NT-proBNP

Plusieurs autres caractéristiques propres aux patients peuvent modifier les concentrations de NT-proBNP ; l'âge, le sexe, le poids...
Seuls l'âge, l'indication du dosage et l'insuffisance rénale nécessitent une adaptation des valeurs seuils.

Critère Ajustement
Age Seuil d'exclusion, identique.
Utilisation de seuils d'inclusion adaptés à l'âge
Obésité Multiplier par 2 la concentration obtenue
Insuffisance rénale sévère
(cl créatinine < 30 ml/min)
Seuil d'exclusion, identique
Multiplier par 2 les valeurs seuil d'inclusion


Suivi du patient hospitalisé

Le dosage de NT-proBNP chez un patient hospitalisé a une importante valeur pronostique. Deux dosages sont recommandés : un dosage à l'admission (ou à défaut dans les 24 heures), et un dosage à la sortie.

  • Une concentration très élevée de NT-proBNP à l'admission est associée à un pronostic plus péjoratif. Selon les délais considérés, plusieurs valeurs seuils différentes ont été rapportées.
  • La concentration de NT-proBNP à la sortie, et plus encore, la différence entre les dosages à l'admission et à la sortie a une importante valeur pronostique. Les patients avec un NT-proBNP<4000ng/L et une diminution des concentrations >30% ont un pronostic favorable.
     

Dyspnée chronique

Plusieurs études (14) ont validé l'utilisation du NT-proBNP dans cette population de patients suspects d'insuffisance cardiaque chronique, mais ont rapporté des valeurs seuils différentes. Les valeurs seuils habituellement utilisées sont directement dérivées des recommandations de l'ESC : une concentration de NT-proBNP<125 ng/L permet d'écarter le diagnostic.

Chez l'insuffisant cardiaque chronique connu, plus qu'une seule valeur seuil, c'est l'évolution des concentrations de peptides natriurétiques qui semble pertinente. Une élévation du NT-proBNP peut être rapportée à une aggravation de l'état hémodynamique, ou à contrario parfois à une hypovolémie (avec insuffisance rénale fonctionnelle). Signalons toutefois que la conférence de Nice a fixé la limite à 50% de variations comme cliniquement significative. 

 

Dépistage de populations à risque

Le dépistage de population à risque est une autre indication potentielle du NT-proBNP. Ce dépistage est possible dans la population générale, mais il ne doit pas être encouragé car le rapport coût-bénéfice n'est pas favorable.

A l'inverse, chez des patients dans une situation à risque, il semble pertinent. Citons par exemple les patients diabétiques, les patients atteints de connectivite, les patients traités par chimiothérapie anticancéreuse.

Dans ces situations, il n'existe pas de valeur seuil recommandée par les sociétés savantes. Néanmoins, les patients sans atteinte cardiaque ont des concentrations de NT-proBNP identiques à celles de la population générale. L'interprétation peut donc se faire :

  • Par comparaison à un dosage préalable
  • En utilisant les valeurs seuils de la population ambulatoire (Gustafsson)

Cette dernière possibilité a été validée dans la Sclérodermie Systémique, une connectivité, où Meune et coll. ont confirmé qu'une valeur seuil de 125ng/L permettait de détecter l'ensemble des complications cardio-vasculaires de l'affection.

Chez les patients diabétiques qui ont une concentration élevée de NT-proBNP>125ng/L, des données préliminaires (étude PONTIAC) en cours de validation suggèrent que l’introduction d’un traitement par IEC et B-bloqueur améliorent le pronostic.

  Dyspnée
aiguë
Dyspnée
chronique
Suivi patient
hospitalisé
Dépistage de
population à risque
Valeurs issues des travaux
de Januzzi
oui - oui -
Valeurs issues des travaux
de Gustafsson
- oui - oui
Concentration précédente
chez patient
- Si disponible - oui
Variation cliniquement
pertinente ≥ 50 %
- Si disponible - -

Meilleur pronostic chez
patients avec :

- concentrastion sortie < 4000 ng/L

- diminution lors hospitalisation > 30 %

- - oui -
Valeur exclusion : 300 ng/L
Valeur inclusion : 1200 ng/L
En cas d'insuffisance rénale
- En cas d'insuffisance rénale -
Ces valeurs seuils ne sont pas
validées en cas d'insuffisance
rénale sévère
- En cas d'insuffisance rénale   En cas d'insuffisance rénale
  1. Institut de veille sanitaire. Maladies cardiovasculaires. L’insuffisance cardiaque [En ligne] 2013. 
    http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes Maladies-cardio-vasculaires/L-insuffisance-cardiaque
  2. V. Brunie and al, Education thérapeutique du patient dans l’insuffisance cardiaque : évaluation d’un programme. Annales de cardiologie et d’angiologie (Paris 2011) doi : 10. 1016/j.ancard.2011.09.006
  3. Amélie Gabe, et al Mortalité due à l’insuffisance cardiaque en France, évolutions 2000-2010, INVS N° 21-22 - 8 juillet 2014
    SFC et FFC, Journée Européenne de l’insuffisance cardiaque, mai 2011 – Communiqué de presse  « Et si c’était mon cœur? »
  4. Hildebrandt P, Collinson PO, Dougthy RN, Fuat A, Gaze DC, & et al. Age-dependent values of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide are superior to a single cut-point for ruling out suspected systolic dysfunction in primary care. Eur Heart J 2010; (15): 1881-1889
  5. Masson, et al, J Am Coll Cardiol, 2008
  6. Januzzi et al., 2011 (PROTECT Study)
  7. McMurray, J.J. et al. (2012). Eur Heart J. 33(14), 1787-847
  8. O’brien RJ et al. Eur J Heart Failure 2003;5:499-506 
  9. Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2 168-74
  10. Notice Novartis : Entresto ® http://www.pharma.us.novartis.com/product/pi/pdf/ entresto.pdf.2015
  11. P.Jourdain, et al. NT-proBNP en pratique « De la biologie à la clinique » Ann Biol Clin 2009 ; 67 (3) : 255-71
  12. Moe GW1 et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study. Circulation. 2007 Jun 19;115(24):3103-10. Epub 2007 Jun 4.
  13. Januzzi JL et al. Eur. Heart J. 2006;27(3):330‐7
  14. P.Jourdain, et al. NT-proBNP en pratique « De la biologie à la clinique » Ann Biol Clin 2009 ; 67 (3) : 255-71

Sources : Fiche technique Elecsys® NT-proBNP, v 9, 06-2016

Elecsys® NT-proBNP est un test immunologique pour la détermination quantitative in vitro de la partie N-terminale du peptide natriurétique de type B (pro Brain) dans le sérum et le plasma humains. Ce test par électrochimiluminescence « ECLIA » s’utilisesur les systèmes Elecsys® et cobas e.
Dispositif médical de diagnostic in vitro.
Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne) 
Distributeur : Roche Diagnostics France
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