Elecsys® NT-proBNP

cardio_intranet - MRD

Le biomarqueur de choix pour la surveillance des patients insuffisants cardiaques

 

Un nouveau traitement de l’Insuffisance Cardiaque (IC), qui requiert le suivi du patient avec le NT-proBNP

Le NT-proBNP a déjà montré son intérêt dans le suivi des patients IC traités par les thérapies conventionnelles (1) (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, bêtabloquants…) avec un objectif thérapeutique < à 1 000 pg/ml. Il est maintenant établi que le NT-proBNP devient incontournable dans le suivi des patients traités par la nouvelle classe de médicaments ARNi (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine et inhibiteur de la néprilysine) (2,3). 

Le Sacubitril-valsartan*, est le premier médicament de la nouvelle classe des ARNi.  Ce médicament  est indiqué dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique à fraction d'éjection réduite. Il est composé d’une association fixe de sacubitril, premier représentant de la nouvelle classe des inhibiteurs de la néprilysine et de valsartan, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II

Le BNP, substrat de la néprilysine n’est pas un biomarqueur approprié pour le suivi des patients sous ARNi (2).  Le NT-proBNP, n’étant pas un substrat de la néprilysine, est un biomarqueur plus adapté dans le suivi de l’IC car il reflète de l’évolution clinique du patient (2,3).

Ce traitement disponible depuis peu en pratique clinique dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU), permet de réduire les décès d’origine cardiovasculaire de 20% et les hospitalisations de 21% (3).

*Dénomination Commune Internationale (DCI) du médicament, homologué aux USA, en EU, UK et en Suisse, LCZ696 : nom du médicament pendant les essais cliniques et avant son homologation

Enjeux : diagnostic et pronostic de l’insuffisance cardiaque chronique et aiguë, suivi de l’insuffisance cardiaque chronique 

 

Diagnostic en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque chronique, patients à haut risque cardiovasculaire

Le NT-proBNP permet d’identifier les dysfonctions ventriculaires gauches chez les patients faiblement symptomatiques.

Diagnostic et pronostic d’une dyspnée aiguë  

Le NT-proBNP est demandé comme marqueur diagnostique lors du bilan initial pour confirmer ou non l’existence d’une insuffisance cardiaque.

Le dosage doit être réalisé après un examen clinique incluant radio du thorax et ECG. Les dosages du NT-proBNP à l'admission et à la sortie d’un centre hospitalier ont une valeur pronostique. Le taux de NT-proBNP à l’admission donne une indication sur le pronostic en plus des paramètres fonctionnels (stade NYHA, VO2, FEVG) : plus le taux de NT-proBNP est élevé, plus le pronostic est sévère. Le taux à la sortie a une valeur pronostique à moyen et long termes plus élevé que celui à l’entrée (6). Enfin, il est intéressant d’observer la cinétique d’évolution entre l’entrée et la sortie, car elle a une très forte valeur pronostique (décompensation avec réhospitalisation ou décès) (7).

Suivi de l’insuffisance cardiaque chronique 

Il existe une étroite corrélation entre l’évolution des concentrations de NT-proBNP et l’évolution clinique (4).

L’étude de Berger et Al (8) et surtout l’étude PROTECT (9), ont permis d’obtenir de nouvelles informations sur l’utilisation du NT-proBNP dans le contexte de l’insuffisance cardiaque chronique. Il a été démontré que cibler un taux de NT-proBNP < 1 000 ng/L est de bon pronostic à long terme : ce taux peut être un objectif thérapeutique et peut permettre de diminuer les événements aigus, les réhospitalisations et la mortalité (8,10).

L’augmentation de la pression intra-ventriculaire entraîne un étirement des cardiomyocytes et la synthèse d’une pro-hormone, le pro-BNP.

Cette pro-hormone est clivée en 2 parties : une partie C-terminale active (32 acides aminés), le BNP, et une partie N-terminale inactive, le NT-proBNP (76 acides aminés).

Le dosage du NT-proBNP est un indicateur fidèle de la souffrance cardiomyocytaire et constitue un reflet de la fonction ventriculaire. 

Le taux de NT-proBNP est augmenté en cas d’accroissement des pressions télédiastoliques ventriculaires gauches comme cela est le cas dans l’insuffisance cardiaque. 

 

Performance du NT-proBNP 
 

  • Une meilleure sensibilité dans les formes précoces de l’IC (NYHA I et II) (12)
  • Diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë : 1 seuil par tranche d’âge pour de meilleures performances (voir partie Interprétations des résultats)
  • Les taux bas ont une très forte Valeur Prédictive Négative d’insuffisance cardiaque (VPN = 98 % pour le NT-proBNP) chez un patient dyspnéique (13) 
  • Les méthodes de dosages de NT-proBNP sont standardisées, ce qui en fait un très bon outil en ambulatoire et dans le cadre du suivi.
  • Sa concentration ne sera pas affectée par la prise d’Entresto (association de valsartan & néprylisine), qui vient récemment de démontrer sa supériorité par rapport au traitement de référence dans la prise en charge des patients IC chroniques classe II-III (14) 

 

Il est utile de connaître le contexte du dosage : le commentaire porté au résultat pourra être différent si le dosage est demandé dans le cas d’une suspicion d’insuffisance cardiaque chronique, d’une insuffisance cardiaque aiguë ou du suivi d’un patient en ambulatoire. 

 

Diagnostic en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque chronique, patients à haut risque cardiovasculaire

En cas de suspicion d'IC faiblement symptomatique, il a été proposé dans les recommandations de l'ESV d'utiliser un seuil d'exclusion de 125 ng/L

Diagnostic d’une dyspnée aiguë

Les études ICON (17) et PRIDE (18) ont permis de valider des seuils pour des sous-groupes d’âge afin d’être au plus proche de la physiopathologie de chaque patient (voir schéma Seuils diagnostic du NT-proBNP ci-dessus).

Pronostic (Suivi hospitalier)

  • Admission: le seuil pronostique à court terme à l’admission est de 5 000 ng/L alors qu’une concentration de 1 000 ng/L semble plus adaptée pour un suivi à moyen terme(15,17). Les taux > 5000 ng/L traduisent un risque élevé de décompensation ou de décès dans les 6 mois suivants.
  • Sortie : le seuil pronostique à court terme à la sortie est de 3 000 ng/L alors qu’une concentration de 1 000 ng/L semble plus adaptée pour un suivi à moyen terme. (15,17)
  • Evolution entre l’admission et la sortie : une diminution de la concentration de NT-proBNP > 30% est associée à un meilleur pronostic. (19) 

Suivi de l’insuffisance cardiaque chronique

Les résultats récents de l’étude PROTECT (4) montrent que viser le seuil de 1 000 ng/L peut être un objectif thérapeutique et peut permettre de diminuer les événements aigus, les réhospitalisations et la mortalité.

  • En plus de l’objectif < 1 000 ng/L, il faut considérer que toute variation de plus de 30 % est significative car elle est supérieure à la variabilité biologique du NT-proBNP.
  • Une variation à la hausse est péjorative mais doit être analysée dans le contexte clinique et en fonction des covariants*.
  • Une variation à la baisse est de bon pronostic et doit encourager à cibler un taux ≤ 1 000 ng/L (les covariants doivent toujours être pris en considération).

*Covariants : pour le NT-proBNP, le seuil de confirmation tient compte de la variation liée à l’âge. D’autres covariants doivent être pris en compte lors de l’interprétation des peptides natriurétiques : obésité et fonction rénale principalement (l’obésité minore les taux et l’insuffisance rénale les majore, pour le NT-proBNP comme pour le BNP).

 

Courbe de survie Vue détaillée

(3). Gaggin HK1, et al “Heart failure outcomes and benefits of NT-proBNP-guided management in the elderly: results from the prospective, randomized ProBNP outpatient tailored chronic heart failure therapy (PROTECT) study.” J Card Fail. 2012 Aug;18(8):626-34. doi10.1016/j.cardfail.2012.05.005. 

Courbe de survie 2 Vue détaillée

Survie des patients insuffisants cardiaques en fonction de la variation du taux de NT-proBNP pendant l'hospitalisation. Plus le taux est en baisse, meilleur est le pronostic (d'après Bettencourt réf)

  1. Masson et al. (2008). J Am Coll Cardiol 52, 997-1003.
  2. Caractéristiques du produit Entresto®; http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-Product_Information/human/004062/WC500197536.pdf
  3. Packer M, McMurray JJ, Desai AS et al. ;Angiotesin-Neprilysin Inhibition versus Enapril in Heart Failure. Circulation 2015; 131:54-61
  4. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure - European Heart Journal (2008) 29,2388-2442
  5. LC Costello-Boerrigteret al. JACC2006; 47:345
  6. O’brien RJ et al. Eur J Heart Failure 2003;5:499-506 
  7. Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2 168-74 
  8. Berger R et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide-guided, intensive patient management in addition to multi-disciplinary care in chronic heart failure a 3-arm, prospective, randomized pilot study. J am Coll Cardiol 2010;55:645-53
  9. Januzzi et al. Use of Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide to Guide Outpatient Therapy of Patients With Chronic Left Ventricular Systolic Dysfunction- JACC Vol.58, No.18, 2011, October 25, 2011: 1881-9  
  10. Januzzi Jr JL. Use of biomarkers to “guide” care in chronic heart failure: what have we learned (so far)? J Card Fail 2011;17:622-5
  11. Fiche Technique Elecsys proBNP II, 2014-09, V9.0 Français
  12. Prontera et al.  Clin Lab Med 2004;42:37-44
  13. Januzzi et al. European Heart Journal 2006;27:330-337
  14. McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014 ;371 :993-1004.
  15. P. Jourdain et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 58 (2009) 165–179
  16. Experts consensus - Am J Cardiol 2008;101[suppl]:25A–28A
  17. ICON (Januzzi et Al), European Heart Journal (2006) 27, 330–337
  18. PRIDE study, Am J Cardiol 2005;95:948–954
  19. Bettencourt Circulation 2004;110

 

Elecsys® NT-proBNP est un test immunologique pour la détermination quantitative in vitro de la partie N-terminale du peptide natriurétique de type B (pro Brain) dans le sérum et le plasma humains. Ce test par électrochimiluminescence « ECLIA » s’utilisesur les systèmes Elecsys® et cobas e.
Dispositif médical de diagnostic in vitro.
Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne) 
Distributeur : Roche Diagnostics France
Lire attentivement les instructions figurant dans la fiche technique.